初発肝細胞癌に対する外科切除とラジオ波焼灼療法（RFA）の第III相比較試験（SURF trial）

2019年5月31日～6月4日に米国シカゴで開催された、米国臨床腫瘍学会年次集会（2019 Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology^®）より、大腸癌・胃癌・膵癌などの消化器癌の注目演題のレポートをお届けします。臨床研究の第一線で活躍するドクターにより執筆、監修されたレポートを楽しみにしてください。

Oral Abstract #4002

肝細胞癌

初発肝細胞癌に対する外科切除とラジオ波焼灼療法（RFA）の第III相比較試験（SURF trial）

A multicenter randomized controlled trial to evaluate the efficacy of SUrgery vs. RadioFrequency ablation for small hepatocellular carcinoma (SURF trial)

Namiki Izumi, et al.

監修コメント

寺島健志先生

金沢大学先進予防医学研究センター特任准教授

　SURF trialは「早期肝細胞癌に対する至適治療は何か？」というclinical questionに対して、6年にわたって患者登録が行われたまさにall Japanで挑んだ無作為化比較試験である。大きく異なる2つの治療に無作為化するいわば「異種格闘技戦」はこれまでいくつかの癌種で試みられたが、その多くは登録に難渋しており、本試験も残念ながら予定登録数の半数が登録された時点で中止された。
　しかしながら、脱落例が極めて少なく質が高い試験であり、得られた結果もおそらく症例数を増やしても大きく変わらないことが想定されることから、十分に評価に足るものであると考える。
　外科切除（肝切除術）がラジオ波焼灼療法（radiofrequency ablation: RFA）を上回るという仮説は満たされず、2つの無再発生存（recurrence-free survival: RFS）期間の曲線がほぼ重なっていること、部分集団解析でも、症例数の少ない複数個の病変、腫瘍サイズ2cm以上、Child-Pughスコア6点または7点の集団を除いて一貫した結果が得られていること、在院期間や治療時間は当然RFAが短いことといった結果からは、2年後に評価される全生存（OS）期間を待たずして、冒頭のclinical questionに対する答えは得られたと考える。全体としてはnegative studyだったものの、質疑応答でもあったように、本試験の結果に基づいて、単発の肝細胞癌に対しては肝切除が優先される記載となっている本邦のガイドラインについて、少なくともRFAが併記されるような改訂が今後検討されると考えられる。

（金沢大学先進予防医学研究センター特任准教授　寺島健志）

病変数3個以下かつ病変径3cm以下の肝細胞癌に対しての選択は、外科切除かラジオ波焼灼療法（RFA）か?

　病変数が3個以下かつ病変径3cm以下の肝細胞癌に対し、現状では外科切除（肝切除術）または根治的穿刺局所療法［ラジオ波焼灼療法（radiofrequency ablation: RFA）］が行われている。両者の比較試験の報告はあるが、フォローアップや治療選択に問題があり、現在も両者の優劣はついていない。

主要評価項目は、無再発生存（RFS）期間と全生存（OS）期間

　本試験の対象は、初回治療［登録前3ヵ月以前の冠動脈化学塞栓療法（transcatheter arterial chemoembolization: TACE）は許容］の病変数が3個以下かつ病変径3cm以下の肝細胞癌で、年齢は20歳から79歳、ECOG PS（performance status）0-2、肝外病変がなく肝機能良好（Child-Pughスコア７点以下）な患者であった。外科医と肝臓専門医のいずれもが試験登録が適応と判断した患者を、外科切除群とRFA群に1：1で割り付けた。
　主要評価項目は無再発生存（recurrence-free survival: RFS）期間と全生存（OS）期間、副次評価項目は治療後1年、3年、5年の肝機能、初回再発形式、重篤な有害事象であった。
　本試験は、外科切除群のRFA群に対する優越性試験であり、3年RFS割合、5年OS割合の両群差を10%と仮定し、α＝0.05、検出力0.8として、600例の患者登録が必要と算出された。

RFS期間中央値は、外科切除群2.98年、RFA群2.76年

　本試験では患者登録が進まず、2016年2月にデータ・モニタリング委員会より中止勧告がなされ、最終的には49施設312例の登録で試験が終了した。312例のうち4例が不適格で、外科切除群に153例、RFA群に155例が割り付けられた。外科切除群で3例、RFA群で4例が不適格のため除外され、計301例が解析対象となった。両群における患者背景に有意な差は認めなかった。
　RFS期間中央値は、外科切除群が2.98年、RFA群が2.76年であり、ハザード比は0.96［95%信頼区間（CI）：0.72-1.28、p＝0.793）であった（図1）。OS期間は今回報告されなかった。また、両群ともに周術期死亡は認めなかった。

図1　Kaplan-Meier estimate of RFS（発表者の許可を得て掲載）