膵癌は予後不良な癌種として知られており、根治切除（R0/R1）ができたとしても、術後再発は稀でなく、再発予防のための治療が不可欠である。切除可能膵癌に対する標準治療はJASPAC 01の結果から、本邦ではS-1単独療法による術後補助化学療法が標準治療であった²⁾。しかし、膵癌の術後は全身状態の低下により、十分な補助化学療法を行えないこともあるため、術前補助化学療法の開発が期待された。Prep-01試験はGemcitabineとS-1の併用療法（GS療法）による術前化学療法の単群第II相試験であり、2年生存割合が74.6%と有望な結果が得られた³⁾。このため、術前GS療法の有効性を検証するための本試験が行われた。

主な適格規準は、1）未治療、かつ組織学的に膵管癌であると診断されている、2）画像評価によって切除可能と診断されている、3）動脈合併切除を行わずにR0/R1切除が可能と判断されている（T1-3, N0-1）、4）根治的切除術に忍容可能と判断される、5）ECOG PS 0/1、6）20～79歳までで、本人による文書同意が得られていることであった。登録患者を、術前補助化学療法としてGS療法（GEM：1,000mg/m² day 1,8、S-1：40mg/m²・1日2回・14日間、21日サイクル）を2コース行うNAC-GS群とupfront surgery群とに1：1に割り付けた。術後は、これまでの標準治療である6ヵ月間のS-1単独療法を、術後10週以内に開始することとした。主要評価項目は全生存期間、副次評価項目は安全性、切除割合、無再発生存期間、腫瘍残存状況、リンパ節転移、腫瘍マーカー動態とした。2年生存割合をupfront surgery群35%、NAC-GS群50%と仮定し、α＝0.05、検出力0.80として、各群163例ずつの患者登録が必要と算出された。

第II相試験パートにおいて、切除割合が93%と良好であったため、引き続き第III相試験へと移行した。2013年1月から2016年1月までの期間に364例が登録され、各群182例ずつが割り付けられた。Upfront surgery群のうち、2例は不適格のため除外され、計362例が解析対象となった。NAC-GS群/upfront surgery群の主な患者背景は、65歳以上が66.5%/60.0%、ECOG PS 0が96.7%/94.4%、cT3が71.4%/73.3%、cN1が21.4%/21.7%であった。治癒切除が行われたのは、NAC-GS群が140人、upfront surgery群が129人であった。全生存期間中央値は、NAC-GS群が36.72ヵ月、upfront surgery群が26.65ヵ月であり、ハザード比は0.72（95%信頼区間：0.55-0.94、p＝0.015）であった（図1）。また2年生存割合はそれぞれ、63.7%および52.5%であった。

発表者の許可を得て掲載（approved by Michiaki Unno）

Forrest plotでは、いずれの背景因子においても一貫してNAC-GS群が予後良好であった。病理学的リンパ節転移陽性率（pN1）はNAC-GS群で59.6%に対してupfront surgery群で81.5%であった。NAC-GS療法中のGrade 3/4の有害事象は72.7%に認められ、その主な内訳は血液毒性では好中球減少（57.6%）、白血球減少（30.8%）が多く、非血液毒性では皮疹（8.7%）、食欲不振（7.6%）、発熱性好中球減少症6.4%の順であった。

切除可能膵癌に対するGS併用療法による術前補助化学療法は、統計学的有意に生存期間の延長を示し、新たな標準治療になりうると考えられる。

（レポート：神奈川県立がんセンター 消化器内科　小林 智）